23 Jan 2023
23 Jan 2023
23 Jan 2023
تاریخ انتشار : ۱۵ مهر ۱۴۰۲
زمان مطالعه: 11 دقیقه

راهنمای مطالعه
وقوع مسائل و حوادث ناگوار در هر سازمانی اجتنابناپذیر است. چه سازمانهای فعال و با مدیریت خوب و چه سازمانهایی که نسبت به مسائل رویکرد واکنشی دارند، هردو با حوادث مختلفی مواجه میشوند. اما شرکتهای دسته اول کمتر آسیب دیده و سریعتر بهبود پیدا میکنند؛ چرا که آنها تحلیلهای ریشهای را در اولویت فعالیتهای خود قرار میدهند.
تحلیل علل ریشه ای (RCA) یکی از فرآیندهای مدیریت کیفیت است که سازمانها با استفاده از آن و پیش از وقوع حادثه جدی، به دنبال ریشه مسائل و مشکلات میگردند. تحلیل علل ریشه ای به سازمانها کمک میکند تا علت اصلی مشکل را رمزگشایی کرده، اقدامات اصلاحی مناسب را شناسایی و برنامه(ها)یی را برای جلوگیری از وقوع مجدد آنها در آینده ترتیب دهند.
هدف RCA ارائه راهکارهایی برای حل مشکلات اساسی، در راستای داشتن عملیات کارآمدتر است. در این مقاله پس از شرح مفهوم، اصول و مزایای تحلیل علل ریشه ای، مراحل آن را بررسی کرده و به معرفی 8 روش و شیوه کاربردی مهم جهت انجام فرایند RCA میپردازیم.
تحلیل علل ریشه ای (RCA) عبارتست از فرآیند کشف علل ریشهای مشکلات، به منظور شناسایی راهکارها وراهحلهای مناسب برای حل و برطرفسازی آنها. RCA بر پایه این فرض است که به جای حل مشکلات و پیدا کردن راهکارهای مختلف برای برطرف کردن آنها پس از وقوع، پیشگیری و حل سیستماتیک مسائل اساسی بسیار مؤثرتر است.
تحلیل علل ریشه ای را میتوان با استفاده از مجموعهای از اصول و تکنیکهای مختلف انجام داد و علل ریشهای مسائل یا حوادث را شناسایی کرد. RCA با داشتن نگاهی فراتر از علت و معلولی، میتواند مشخص کند که فرآیندها یا سیستمها در وهله اول در کدام نقطه شکست خورده یا با مشکل مواجه شدهاند.
محرکهای تحلیل ریشهای به سه دسته کلی تقسیم میشوند:
حتما بخوانید: کنترل کیفیت چیست و چه کاربردی در تولید دارد؟
RCA از چند اصول اساسی پیروی میکند که عبارتند از:
براساس اصول فوق، هنگام تجزیهوتحلیل مسائل و بررسی علل آنها بایستی یک رویکرد جامع و کلنگر داشته باشیم. علاوه بر کشف علل اصلی، باید تلاش خود را به کار بگیریم تا تا زمینه و اطلاعاتی را فراهم کنیم که منجر به یک اقدام یا تصمیم درست شود.
به یاد داشته باشید: یک تجزیهوتحلیل خوب، تجزیهوتحلیل عملی است

هنگام تجزیهوتحلیل مسائل و بررسی علل آنها بایستی یک رویکرد جامع و کلنگر وجود داشته باشد
شرکتهایی که از فرآیند RCA استفاده میکنند به دنبال آن هستند تا به رویکرد واکنش نشان دادن به مسائل و درمان علائم آن پایان دهند. آنها به دنبال این هستند تا عملیات تجاری را بهینه کنند، ریسک را کاهش داده و تجربه بهتری برای مشتریان خود رقم بزنند.
سرمایهگذاری در فرآیند تحلیل علل ریشه ای چارچوبی را برای تصمیمگیری بهتر فراهم کرده و برای سازمانها مزایای زیر را به ارمغان میآورد:
سازمانها میتوانند از تحلیل علل ریشه ای برای شناسایی طیف مختلفی از مشکلات استفاده کنند؛ از یک اختلال معمولی در سرویس ایمیل تا خرابی تجهیزات حیاتی. صرفنظر از ماهیت یا دامنه موضوع، جهت انجام تحلیل علل ریشه ای باید چند گام اساسی را طی کرد:
1. مساله را شناسایی کنید
اگر تصمیم به انجام تحلیل علل ریشه ای گرفتهاید، احتمالا سازمان شما با نوعی مشکل حاد دستوپنجه نرم میکند یا حداقل به دنبال ایجاد بهبودهایی اساسی در یک فرآیند خاص است. بنابراین، اولین مرحله از فرآیند تحلیل علل ریشه ای باید شناسایی و تعریف مشکلی باشد که میخواهید به آن بپردازید.
بدون تعریف دقیق مشکل، تشخیص درست علل اصلی غیرممکن است. زمانی که سازمان ایده روشنی از مساله داشته باشد قادر خواهد بود تا بیانیهای از مساله تدوین کرده و آن را در اختیار همه افرادی که در فرایند RCA درگیر هستند، قرار دهد.
2. تیم RCA را تشکیل دهید
زمانی که مساله شناسایی و برای همه افراد درگیر تشریح شد، رهبر باید یک منشور پروژه ایجاد کند و برای انجام تجزیهوتحلیل، تیم تشکیل دهد. تیم باید شامل یک تسهیلگر برای هدایت کل تیم باشد.
3. دادههای مرتبط را جمعآوری کنید
جمعآوری داده پایه و اساس فرآیند حل مسئله را تشکیل میدهد. در این مرحله، یافتن هر میزان اطلاعاتی که بتواند به شما در شناسایی عوامل مؤثر و علل اصلی مشکل کمک کند، حیاتی است. جمعآوری داده میتواند شامل جمعآوری عکسها و گزارشهای اتفاقات، انجام مصاحبه با افراد آسیبدیده و بررسی سیاستها و رویههای موجود باشد.
برخی از سوالاتی که ممکن است در حین جمعآوری دادهها بپرسید عبارتند از:
4. علل ریشه ای احتمالی را شناسایی کنید
این بخش مهمترین مرحله در فرآیند RCA است. در این مرحله تیم با استفاده از تکنیکهای مختلف، تمام اطلاعات لازم را جمعآوری کرده و برای شناسایی علل ریشهای شروع به طوفان فکری میکند. دستیابی به تحلیلهای ریشهای مؤثر، مستلزم بررسی همه علل بالقوه و مرتبط با یک مسئله است، بنابراین همه اعضای تیم RCA باید با ذهن باز وارد مرحله طوفان فکری شوند.
تا زمانی که هر احتمالی شناسایی و بررسی نشود، از تلاش برای تعیین علل ریشهای اجتناب کنید. شروع فرآیند بررسی مشکل با پیشفرضهای قبلی ممکن است باعث ایجاد سوگیری شده و شناسایی علل اصلی و واقعی را دشوارتر کند.
5. علل ریشهای را مشخص کنید
هنگامی که تیم RCA فهرست جامعی از علل احتمالی و عوامل مؤثر بر آنها را گردآوری کرد، زمان آن است که از میان این دلایل احتمالی، دلایل اصلی مشکل را مشخص کند. در این مرحله هرکدام از علل احتمالی را تجزیهوتحلیل کرده و تأثیر واقعی هر یک را اندازهگیری کنید. این امر به شما کمک میکند تا متوجه شوید کدام موارد مشکلسازتر هستند، چه مواردی با یکدیگر شباهت دارند و کدام یک از آنها را میتوان به طور کامل حذف کرد. درنظر داشته باشید که ممکن است برای یک مشکل دلایل ریشهای متعددی وجود داشته باشد.
پس از اینکه تیم به احتمالات بالقوه دست پیدا کرد، علل ریشهای بالقوه را براساس تأثیر آنها و میزان احتمالی که میتوانند جزو علل اصلی مشکل باشند، رتبهبندی کنید. رهبر گروه هر احتمال را بررسی و تجزیهوتحلیل کرده و با همکاری تیم RCA علل اصلی و واقعی را تعیین میکنند.
6. راهحل مشکل را پیدا کرده و آن را اجرا کنید
هنگامی که تیم علل ریشهای اصلی را شناسایی و تمام جزئیات موضوع را مشخص کرد، باید با استفاده از طوفان فکری راهکارهای بالقوه برای حل مشکل را شناسایی کند. راهحلها باید متناسب با علل اصلی بوده و چگونگی اجراییسازی آنها را نیز مشخص کند. این عناصر در واقع برنامه عملیاتی تیم را تشکیل داده و به آنها کمک میکند تا مشکل فعلی را حل و از تکرار آن جلوگیری کند.
حتما بخوانید: روش هایی برای مدیریت کنترل و کاهش ضایعات تولید
روش های تحلیل علل ریشه ای بیشماری وجود دارد که میتواند به سازمان کمک کند تا دادههای خود را به طور کارآمد و مؤثر جمعآوری کند. سازمانها به طور معمول یک روش را انتخاب کرده و از ابزارهای تحلیل ریشهای، مانند نرمافزارها برای تکمیل فرآیند استفاده میکنند. در ادامه به معرفی 8 روش اصلی برای انجام فرایند RCA را میپردازیم.
اگر به دنبال ابزاری هستید تا اطلاعات و دادههای موردنیازتان را به شکل گرافیکی نمایش دهد، نمودارهای پارتو جزو بهترین انتخابها هستند. این نمودارها در بیشتر موارد در قالب نمودارهای میلهای بوده و فراوانی دادهها را نشان میدهند. نمودارهای پارتو میتوانند برای تعیین اینکه در راستای اهداف بهبود کدام نقاط به توجه بیشتری نیاز دارند مورد استفاده قرار میگیرند.
طول میلهها در نمودار پارتو نشاندهنده هزینه یا فراوانی (پول یا زمان) است. طولانیترین میلهها (فراوانی بیشتر) معمولاً در سمت چپ قرار میگیرند و با حرکت رو به جلو وکاهش تعداد فراوانی، ارتفاع میلهها کاهش پیدا میکند.
بنابراین، با نگاه کردن به این نمودار میتوانید به سرعت متوجه شوید که چه موضوع یا مواردی به توجه بیشتری نیاز دارند و باید برای رفع آنها اقدامات لازم را انجام دهید.

نمونه نمودار پارتو در تحلیل RCA
تجزیهوتحلیل حالت و اثر شکست یا FMEA روی خرابیهایی که در یک سیستم خاص اتفاق میافتد، متمرکز میشود. از این روش میتوان در مراحل طراحی، پیادهسازی، برنامهریزی و بازرسی در یک پروژه استفاده کرد.
تجزیه و تحلیل اثر شکست شامل دو بخش حالت شکست و همچنین تجزیه و تحلیل اثر است. در حالت شکست تمرکز خود را روی شناسایی مواردی که ممکن است باعث ایجاد شکست شوند، قرار میدهید. در حالت تجزیه و تحلیل اثر، اثرات حالتهای شکست را بررسی میکنید.
به عنوان مثال، یکی از وظایف دستگاههای خودپرداز (ATM)، تحویل پول نقد به مشتریان است. یک حالت شکست در مورد این دستگاه میتواند ارائه پول بیشتر یا کمتر از میزان درخواست مشتری باشد. در مورد تجزیه و تحلیل اثر، بانک در این مورد میتواند پول زیادی از دست دهد یا در امور حسابداری با چالشهای زیادی مواجه شود. در ادامه نیز این امر میتواند زمینه نارضایتی مشتریان را فراهم کند.
5 چرا یک روش تحقیقی است. این روش به شما کمک میکند تا با بررسی کامل یک مشکل، آن را به سرانجام برسانید. در این روش باید به صورت مدام بپرسید: «چرا؟»
این ابزار برای کاوش و بررسی مشکلاتی که نیاز به تجزیهوتحلیل کمّی ندارند، بسیار کاربردی است. همچنین میتوان این ابزار را با ابزارهای دیگری مانند نمودار پارتو ترکیب کرده تا حوزههایی که نیاز به توجه بیشتری دارند را شناسایی کنید.
برای مثال اگر با یک محصول ناقص مواجه شوید برای پی بردن به علت نقص آن باید چندین سوال «چرایی» بپرسید. برای مثال:
با پرسیدن این سوالات، میتوانید به نقطهای برسید که در نهایت به یک راهحل ممکن منتهی شود.
این نمودار به یک مشکل بزرگ نگاه کرده و تمام علل احتمالی آن را مشخص میکند. در ادامه، این علل را در قالب زیر دستههای مختلف تقسیم میکند که به موضوع اصلی مورد بررسی مرتبط است.

نمونه نمودار استخوان ماهی ایشیکاوا
برای مثال، ممکن است مشکل ترکخوردگی پلاستیک روی محصول باشد. هر قسمت از نمودار استخوان ماهی علل بالقوه این مساله را به بخشهای مختلفی تقسیم میکند:
سپس، علل بالقوه در هریک از این دستهها بررسی میشوند تا زمانی که راهحلی برای مساله پیدا شود.
نمودار استخوان ماهی زمانی مورد استفاده قرار میگیرد که هیچ علت ریشهای شناخته شدهای برای مساله وجود نداشته باشد و برای حل آن باید طوفان فکری انجام شود.
حتما بخوانید: CP در کنترل کیفیت چیست؟
تجزیه و تحلیل درخت خطا نوع دیگری از نمودار است که از آن میتوانید برای بررسی چگونگی وقوع یک خطا (که به عنوان یک وضعیت غیرطبیعی یا شکست نیز شناخته میشود) استفاده کنید.
به عنوان مثال، اگر دستگاهی به طور ناگهانی از کار بیفتد، باید به سرعت علل و راهحلهای احتمالی این مشکل برای جلوگیری از بروز مجدد آن در آینده را بررسی کنید. تجزیه و تحلیل درخت خطا به چهار مرحله اصلی تقسیم میشود:
به طور کلی، تجزیه و تحلیل درخت خطا برای ارتقای قابلیت اطمینان، قابلیت نگهداری و تجزیه و تحلیل ایمنی مورد استفاده قرار میگیرد.

نمونه نمودار تجزیه و تحلیل درخت خطا (FTA)
چک لیست الگوی 8 بعدی یک لیست جامع است که با استفاده از هشت اصل حل مسئله، تحلیل علل ریشه ای را مستند میکند. در واقع روش 8 بعدی از هشت مرحله برای مقابله با مسائل پیشآمده استفاده میکند.
مراحل زیر برای رسیدن به یک راهحل برای حل مساله طی میشود:
در حالت ایدهآل، یک گزارش 8 بعدی در عرض هشت روز نهایی و آماده میشود. البته که این امرهمیشه امکانپذیر نیست، اما میتواند به عنوان یک هدف برای شرکتهایی که سعی در استفاده از آن دارند، دنبال شود.
چارچوب DMAIC یک رویکرد ساختارمند را برای حل مساله به شما ارائه میدهد. هریک از حروف این روش مخفف مفهومی مجزاست.
نمودار پراکندگی نوع دیگری از ابزارهای تحلیل علل ریشه ای است. با استفاده از این نوع نمودار، رابطه بین دو مجموعه از داده قابل بررسی است. جهت استفاده از این نمودار باید متغیر مستقل را روی محور X و متغیر وابسته را روی محور Y رسم کرد. هنگامی که یک منحنی یا خط مستقیم بین دو نقطه رسم شده ایجاد شود، بین آنها همبستگی وجود دارد.
از مهمترین اهداف تولیدی هر سازمان، تولید و عرضه محصولات باکیفیت و متناسب با نیازمندیهای مشتریان است. اجرای مستمر سیاستها و استانداردهای کنترل کیفیت در کارخانه به سازمانها کمک میکند تا هنگام دریافت مواد از تامینکنندگان، هنگام و پس از تولید محصولات، از کیفیت مناسب اقلام مطمئن شوند.
نرم افزار کنترل کیفیت تولید راهکاران ، با امکاناتی مانند ایجاد طرحهای کیفی بر اساس استانداردهای گوناگون، طرحهای نمونهگیری AQL، کنترل کیفیت مواد ورودی، انجام بازرسیهای دورهای، کنترل کیفیت هنگام تولید، کنترل کیفیت محصولات نهایی و ارتباط با مدیریت بچ به شما اطمینان میدهد که در تمام مراحل تامین، نگهداری و تولید استانداردهای کیفی اعمال شدهاند. برای کسب اطلاعات بیشتر با ما در تماس باشید.